新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践简介

本文；也

安康，李舍予.BMJ慢速破例《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量疗程2改进型乳癌的病理实践简介》解读［J］. 中的国外科中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：武汉大学宝兴该医院

通信作者：李舍予，教授，政治学研究生指导老师

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近些年，钠-来与转运蛋白2（SGLT-2）衍生物和糖类高皮质醇素样肽-1（GLP-1）细胞因子低剂量作为两种新改进型降糖口服，被多项大样本高效不下高心率试验证实其独立于降糖关键作用的糖类脏及糖类脏保护关键作用。在此时代背景下，BMJ周刊社、亚太地区持续性简介订定机构MAGIC确实生态学基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与武汉大学宝兴该医院一同发起针对亚太地区2改进型乳癌病症的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量疗程2改进型乳癌的病理实践简介》（以下全称慢速破例）订定。该简介依据BMJ慢速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病症实用性为简介出发点，召集来自亚太地区十余个国家遗传性、消化道内、外科中医、老年中医等病理中医研究专家和步骤学家编制病理问题拟定照护策略性，并与亚太地区持续性顶级确实合成团队收集最佳循证中医确实。该简介的整体图形的确实和破例呈现辅助工具为病理实践中的的医患共同完成管理者备有了意味著，而这些辅助工具和贴近病理的管理者模式马罗意味著对我国外科外科医生的2改进型乳癌照护备有务实的为了让。

1、慢速破例对SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量常用的建议

本慢速破例适运用于病理外科医生接诊2改进型乳癌病症时，重新考虑否开幕SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量的病理桥段。在慢速破例中的，这两种口服的考虑才会次比如说皮质醇或血浆铁离子水平，而在于两条线糖类脏及糖类脏癌症可能持续性，根据病症5年有数时有发生糖类脏、糖类脏癌症及被害可能持续性同步进行预测，大幅度判断本品。慢速破例重申，应以优先选用经本地详细资料验证的满足病理必必须的2改进型乳癌可能持续性预测模改进型同步进行两条线可能持续性审计（例如我国可概述China-PAR模改进型）。而当没适合的可能持续性预测模改进型或模改进型不应用（如China-PAR模改进型计算较为精细，如无辅助工具为了让没法在门诊桥段使用）时，慢速破例根据病理外科医生习惯，订定了简化版本可能持续性分层。

无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘，且心消化道脆弱主因很少（不极其少3个）

无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘，且心消化道脆弱主因相当多（3个以上）

已病人基础糖类脏癌症（最主要冠心病或卒于中的），且无慢持续性哮喘〔最主要估算消化道小球PSI不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白胃不下≥30 mg/24 h或尿白蛋白肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢持续性哮喘，且无糖类脏癌症

同时病人糖类脏癌症和慢持续性哮喘

心消化道脆弱主因最主要老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危族裔（亚裔、非洲裔和意大利裔）、糖类脏或糖类脏癌症家族史、打算吸烟、血脂异常、皮质醇操控不单纯及心率操控不单纯。其中的血脂、皮质醇和心率操控不单纯可概述如下标准：总样≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白样（HDL-C）6.5%为皮质醇操控不单纯，而心率>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心率操控不单纯。

慢速破例对于无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘的2改进型乳癌病症根据否极其少3个心消化道癌症脆弱主因同步进行界定：≤3个心消化道脆弱主因的三组倾向于那些具有平除此以外心消化道可能持续性的2改进型乳癌病症，而>3个脆弱主因的三组越来越倾向于那些心消化道可能持续性高于平除此以外可能持续性，却低于心消化道癌症二级预防的病症。

在核实人群后，慢速破例分别注意到5条破例意见：

在无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘且心消化道脆弱主因很少的2改进型乳癌病症中的，在重新考虑否加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量时，应以与病症更好谈论其可能持续性和得利，但不除此以外破例SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量（要强破例）。

在无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘且心消化道脆弱主因相当多的2改进型乳癌病症中的，应以与病症更好谈论可能持续性和得利，破例重新考虑常用SGLT-2衍生物（要强破例），而不除此以外破例GLP-1细胞因子低剂量（要强破例）。

在罹患糖类脏或糖类脏基础癌症之一（而非同时患糖类脏癌症或慢持续性哮喘）的病症中的，应以与病症更好谈论可能持续性和得利，破例重新考虑常用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量之一（要强破例）。

在同时罹患糖类脏及糖类脏基础癌症的病症中的，除此以外破例SGLT-2衍生物（强破例），在与病症更好谈论可能持续性和得利后，也可破例重新考虑常用GLP-1细胞因子低剂量（要强破例）。

当病症必需在SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量之间无论如何考虑时，重新受限于GLP-1细胞因子低剂量的可能持续性及得利，之外是其给病症所造成的常用负荷（目前我国主要医保报销范围内的GLP-1细胞因子低剂量多为每日1~2次皮射），越来越倾向于常用SGLT-2衍生物，但该最终举例来说必必须在与病症更好谈论可能持续性和得利后无论如何（要强破例）。

“强破例”指插手（这里指两种新改进型降糖口服）所助长的可能持续性和得利的歧异较为确实，轻微默许本品（或不本品），在大多数但才会大多数病症除此以外才会考虑常用（或不常用）该插手。这时，病理外科医生仅必需简便介绍本品的目地、可能持续性和得利以及必需注意才会。仅当病理外科医生辨认出一些比如说可能，或病症之外提出一些合理的顾虑时，意味著不建议该破例意见。

“要强破例”则指插手所助长的可能持续性和得利并非十分确实，其衡量标准各有不同。例如有些病症对终末期消化道病慢持续性血液透析的贫困状态之外不能接受，而对被害的接受程度反而越来越高。同时另一些病症则相反。这种歧异被称为病症的实用性观或偏好。这时，必必须病理外科医生将口服的可能持续性和得利信息客观地告知病症，使其在外科医生的指导下道德地无论如何适用自己最终。这一过程被称为医患共同完成管理者——外科医生在这一过程中的除了关注病症的管理者本身，务必要认真问病症无论如何这一管理者的理由，确保病症无论如何的管理者更好道德，而非基于不更好信息或比如说情绪。

SGLT-2 衍生物和 GLP-1 细胞因子低剂量病理应以用路径

2、病理外科医生如何同步进行病理管理者 当病理外科医生重新考虑否在2改进型乳癌病症中的加用SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量中的的一种时——之外是当皮质醇操控不佳，或病情出现变化时（如新病人了冠心病或辨认出尿白蛋白胃不下增加或eGFR下降）——病理外科医生应以更好重新考虑开幕这两种口服的可能持续性和得利。得利方面： （1）SGLT-2衍生物对病症所助长的得利最主要被害、非伤人持续性心肌梗死、消化道衰竭（必必须血液透析）、因败血症入院和不堪重负高皮质醇的可能持续性降低，同时意味著助长近2 kg的基底准确持续性下降。 （2）GLP-1细胞因子低剂量的得利与SGLT-2衍生物相似，但对败血症入院的保护较要强，而越来越意味著提高非伤人持续性卒于中的的可能持续性，基底准确持续性平除此以外提高约1.5 kg，贫困准确持续性也有一定提升。 有效率持续性方面： （1）SGLT-2衍生物也意味著导致生殖道染病可能持续性成倍增加，男持续性生殖道染病不一定为炎，而在女持续性为炎。 病理外科医生应以更好审计常用该口服后时有发生生殖道染病的可能持续性，并提前采取预防措施。 例如保持每天不少于1次的才会清洁。 如果时有发生疑为生殖道染病的表现，不应忽视，应以及时到该医院看病。 （2）常用SGLT-2衍生物的病症也有很小的几不下时有发生乳癌高心率酸中的毒。 应以注意SGLT-2衍生物具基底的高心率或高心率酸中的毒，病症皮质醇不一定无轻微升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不才会造成不堪重负危及。 但应以注意提醒病症因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或必必须术前禁食禁饮，则必必须根据可能重新考虑否必需暂停SGLT-2衍生物的常用，或适当监控血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除高心率的意味著持续性。 一旦时有发生血酮或尿酮升高，则根据可能采取必要的处理措施，保障病症基本的碳水化合物营养。 但在重新受限于SGLT-2衍生物具基底高心率或高心率酸中的毒时有发生可能持续性很低，且很少造成不堪重负后果，因此对于大多数低可能持续性病症无必需提高SGLT-2衍生物的常用。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2衍生物意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病症增加截肢的可能持续性，但在本慢速破例具基底的系统评价中的并未得到证实，目前尚不足以影响病理管理者。 （4）2改进型乳癌病症常用GLP-1细胞因子低剂量的主要顾虑为时有发生不能耐受的不堪重负胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子低剂量具基底胃肠道不良反应以意味著通过提高进食，进而增加病症减重和降糖的，但病理外科医生在消除病症对本品后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应以重视影响病症贫困准确持续性的胃肠道不良反应以，这些不适对于部分病症意味著造成比乳癌本身越来越大的痛苦。 （5）慢速破例中的GLP-1细胞因子低剂量的破例位置略低于SGLT-2衍生物的 一个不可忽视原因是由于皮射所致的常用负荷。 本慢速破例在平衡可能持续性和得利时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子低剂量同步进行的。 每周1次皮射才会可显著提高2改进型乳癌病症对皮射制剂的反感。 当然，这些重新考虑在病症中的存在整体异质持续性，具基底管理者时应以在更好了解病症的想法后一同无论如何管理者。 （6）以往研究曾提出GLP-1细胞因子低剂量意味著与糖类腺炎、糖类腺癌、样道癌症和病变滤泡细胞癌的可能持续性增加有关，但这些不良事件时有发生不下很低，且未被高效不下系统评价证实。 3、如何常用慢速破例

慢速破例的网页版本针对病理外科医生不仅备有了图形总结辅助工具（visual summary），还备有了运用于医患共同完成管理者的MATCH-IT交互辅助工具（）。病理外科医生在打算向病症破例SGLT-2衍生物或GLP-1细胞因子低剂量时，可以通过MATCH-IT交互辅助工具慢速核对简介破例意见及其依据。这些辅助工具直观易懂，病理外科医生常用时不必像书本传统简介一样，必必须把具基底的破例内容及病症潜在的可能持续性和得利烂熟于心，而后再次同步进行病理实践。这些辅助工具之外适合从事非乳癌专科的外科外科医生和普通内科外科医生。

当病理外科医生在门诊或疗养院接诊某一病症时，首先相符目标人群分类，随后取向到对应以的破例条目。病理外科医生可以慢速书本针对该病症的破例意见，如必必须同步进行医患共同完成管理者可以浏览前面的确实详细资料（evidence profiles），查看常用或常用这两种口服之一所对应以假设的可能持续性和得利。随后的个基底化重新考虑（individual consideration）中的最主要了关键性实践要点（practice issue），指出病理外科医生在常用中的的具基底必需注意和常用小擅长。如希望通过该慢速破例同步进行医患共同完成管理者，还可以大幅度浏览网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转入MAGICapp应用软件同步进行简介核对。该应用软件可以核对简介全文，其中的的研究确实（research evidence）辅助工具可以备有零碎的确实详细资料。而管理者辅助（decision aids）辅助工具可以为了让病症越来越快越来越容易的了解其否启本品物所助长的可能持续性和得利，增加医患沟通效不下，使在门诊诊不定疗养院床旁做到乳癌本品的医患共同完成管理者视作意味著。

4、如何是非血浆铁离子和皮质醇操控 该慢速破例和近些年多项病理实践简介中的所使用的“基于两条线可能持续性的管理者模式”中的，血浆铁离子和皮质醇监控助长的为了让极其有限。在该慢速破例中的，皮质醇操控不满意仅作为心消化道癌症的脆弱主因之一，运用于界定无基础糖类脏癌症及慢持续性哮喘病症的两条线可能持续性分类。那么，血浆铁离子和皮质醇操控否就不不可忽视了呢？这个问题要从两方面说道。 一方面，血浆铁离子“达标”（或称达到个基底化操控目标）作为乳癌疗程方案考虑依据的话语权确实被要强化了。血浆铁离子近些年已视作乳癌管理中的最有利于反应以皮质醇长时间操控的不可忽视替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站基本上不是病症不可忽视的起始站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才才会利用替代起始站同步进行病理管理者。随着大量乳癌糖类脏拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量已有大量PIO的确实，且并没辨认出血浆铁离子或其他操控指标对其存在显著影响。因此，目前所使用的“基于两条线可能持续性”的疗程策略性在循证中医上来得基于血浆铁离子的管理者越来越为有效率。如果从历史的眼光是非乳癌的监控指标，从从前的尿糖、空腹皮质醇到直到现在的血浆铁离子，其病理意义除此以外具有阶段持续性。这些替代起始站的实用性本身是中医研究根据其与PIO的具基底持续性赋予的，而随着人类对中医和生物学了解的不断加深，这些替代指标将不断迭代，直到PIO可以直接指导病理管理者。病理外科医生和病症应以随时意识到2改进型乳癌的疗程目地是通过预防并发症增加病症的贫困准确持续性，延长病症停留时间，皮质醇操控本身仅是一种伎俩，而并非2改进型乳癌的疗程目地。 另一方面，PIO为导向的病理管理者现阶段可以让血浆铁离子重返历史舞台吗？答案显然否定的。本慢速破例中的，仅重新受限于糖类脏、脑血管、败血症和糖类脏等替代起始站，而并没重新受限于乳癌的神经危及、眼底危及、乳癌具基底染病和乳癌的急持续性并发症。这些乳癌并发症的防治并非不不可忽视，但仍缺乏一些PIO导向的确实，而在该慢速破例中的无法基底现。重新受限于糖类脏癌症及慢持续性哮喘为乳癌最不可忽视的癌症负荷；也，在根据该慢速破例开幕或不开幕SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量后，仍必需检查血浆铁离子和皮质醇操控可能，并概述其他病理实践简介否开幕其他降糖口服或糖类岛素。 5、其他本品必需注意 慢速破例还介绍了其他实践要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2衍生物时可重新考虑多饮水，以尽量避免口干和预防脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审核规定，恩格列净不应以运用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病症，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应以运用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病症。如病症已有消化道功能衰竭或已在接受血液透析则不应以继续常用SGLT-2衍生物。GLP-1细胞因子低剂量应以注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应以在25 ℃以下保存）。 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量单独常用除此以外不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇可能持续性的口服（如糖类岛素或磺脲类）联用时意味著才会有低皮质醇可能持续性。因此，在皮质醇达标或接近达标的2改进型乳癌病症中的开幕两种口服之一，则应以注意将有潜在低皮质醇可能持续性口服的剂量提高20%~50%，或转化为相对低强度的疗程。 6、总结 SGLT-2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量可以有效降低2改进型乳癌病症的糖类脏癌症及慢持续性哮喘可能持续性，但也存在潜在的可能持续性和本品负荷。病理外科医生应以更好重新考虑病症的实际可能及合理偏好，共同完成订定适用病症的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2衍生物和GLP-1细胞因子低剂量疗程2改进型乳癌的病理实践简介》BMJ慢速破例为我国外科外科医生在病理实践中的选用这两种口服备有概述，并可作为医患共同完成管理者的辅助辅助工具。

研究专家简介

李舍予，中医博士，武汉大学宝兴该医院遗传性代谢科教授，政治学研究生指导老师。四川学术性和技术领军人物后备人选（第十三批），武汉大学宝兴该医院中的国循证中医中的心循证评价与慢速简介教研室副部长/中的国MAGIC中的心制订组长，中的华乳癌学才会厌食症与乳癌学组委员，四川预防中医才会遗传性代谢持续性癌症防控分才会副部长委员，四川中医才会心身中医专委才会委员，四川医师协才会遗传性代谢科医师分才会秘书，四川医促才会病变及甲状旁腺癌症专委才会常务委员，四川医促才会乳癌及代谢持续性癌症专委才会委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术性期刊常务理事，《中的国外科中医》周刊青年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文学术性期刊审稿人。主持国家自然科学基金、四川科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内学术性期刊刊载论文数十篇，曾作为病理主席其下属订定亚太地区持续性乳癌病理实践简介。

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撰稿 | 张小龙