新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践最新

本文举例

安康，李舍予.BMJ并能引荐《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂病人男同志2M-白血病的药理学系统化Guide》点出［J］. 之前国医目药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：浙江大学华西公立医院

无线电通信创作者：李舍予，大学教授，硕士班毕业生他的学生

出处叮嘱扫描文章底部二维码,或页面官网：www.chinagp.net

近来，钠-葡萄糖协同输送蛋白质2（SGLT-2）抗病毒和蛋白质酶高皮质醇素样肽-1（GLP-1）蛋白质拮抗剂作为两种新M-降糖本品，被多项大样本高运动速度随机对照检验证实其独立于降糖功用的全身性及大肠脏必要措施功用。在此背景下，BMJ联合报、亚太地区Guide拟订机构MAGIC事实生态基金不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与浙江大学华西公立医院先是筹组针对全世界2M-白血病病染上者的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂病人男同志2M-白血病的药理学系统化Guide》（叮嘱注意又称并能引荐）拟订。该Guide依据BMJ并能引荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化流程，以病染上者价值为Guide其本质，开不会咨询来自全世界十余个国家肾上腺、大肠内、医目药理学、老年药理学等药理学药理学医学专家和方法药理学家增编药理学情况拟订医疗机构意图，并与亚太地区顶级事实合成团队采集最佳循证药理学事实。该Guide的高度可视化的事实和引荐呈现应用软件为药理学系统化之前的医染上协力决断备有了毕竟，而这些应用软件和熟悉药理学的决断来进行恰毕竟对现状医目外目医生的2M-白血病医疗机构备有务实的为了让。

1、并能引荐对SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂用以的建议

本并能引荐适用以药理学外目医生接诊男同志2M-白血病病染上者时，再考虑有否开幕SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂的药理学场景。在并能引荐之前，这两种本品的再考虑早已依赖于皮质醇或高心血管血红素素质，而在于素质线全身性及大肠脏癌症高风险，根据病染上者5年近愈演愈烈全身性、大肠脏癌症及死亡高风险开展预测，进一步判别处方。并能引荐超强调，应该须要选用经本地数据资料验证的满足药理学即可要的2M-白血病高风险预测模M-开展素质线高信息安全（例如现状可则有China-PAR模M-）。而当不能适合的高风险预测模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算更加有用，如无应用软件为了让较难在科室场景换用）时，并能引荐根据药理学外目医生生活习惯，拟订了简化国际版高风险分层。

无系统化高心血管及慢性大肠脏病，且心大肠可怕各种因素较寡（不寡3个）

无系统化高心血管及慢性大肠脏病，且心大肠可怕各种因素寡（3个以上）

已临床系统化高心血管（最主要心肌梗死或卒之前），且无慢性大肠脏病〔最主要估算大肠小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白蛋白质肠道部将≥30 mg/24 h或尿白蛋白质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性大肠脏病，且无高心血管

同时临床高心血管和慢性大肠脏病

心大肠可怕各种因素最主要老年人（年龄>60岁）、成年、高危种族（亚裔、非洲大陆裔和西班牙裔）、全身性或大肠脏癌症由此可知、即将有害、腹水异常、皮质醇掌控不很好及心血管掌控不很好。其之前腹水、皮质醇和心血管掌控不很好可则有如下标准：总碳水化合物≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白质碳水化合物（HDL-C）6.5%为皮质醇掌控不很好，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管掌控不很好。

并能引荐对于无系统化高心血管及慢性大肠脏病的2M-白血病病染上者根据有否寡3个心大肠癌症可怕各种因素开展划分：≤3个心大肠可怕各种因素的分组保守于那些带有最高心大肠高风险的2M-白血病病染上者，而>3个可怕各种因素的分组更加保守于那些心大肠高风险高于最高高风险，却极低心大肠癌症二级针对性的病染上者。

在确认这群人后，并能引荐分别所述5条引荐意愿：

在无系统化高心血管及慢性大肠脏病且心大肠可怕各种因素较寡的2M-白血病病染上者之前，在再考虑有否加用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白质拮抗剂时，应该与病染上者充份咨询其高风险和单单，但不都只引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白质拮抗剂（强于引荐）。

在无系统化高心血管及慢性大肠脏病且心大肠可怕各种因素寡的2M-白血病病染上者之前，应该与病染上者充份咨询高风险和单单，引荐再考虑用以SGLT-2抗病毒（强于引荐），而不都只引荐GLP-1蛋白质拮抗剂（强于引荐）。

在染上有全身性或大肠脏系统化癌症之一（而非同时染上高心血管或慢性大肠脏病）的病染上者之前，应该与病染上者充份咨询高风险和单单，引荐再考虑用以SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白质拮抗剂之一（强于引荐）。

在同时染上有全身性及大肠脏系统化癌症的病染上者之前，都只引荐SGLT-2抗病毒（超强引荐），在与病染上者充份咨询高风险和单单后，也可引荐再考虑用以GLP-1蛋白质拮抗剂（强于引荐）。

当病染上者即可在SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂之间做再考虑时，再显然GLP-1蛋白质拮抗剂的高风险及单单，都只是其给病染上者所遭受的用以负担（现在现状主要医疗保健报销之内的GLP-1蛋白质拮抗剂多为每日1~2次麻醉），更加保守于用以SGLT-2抗病毒，但该决定都只即可要在与病染上者充份咨询高风险和单单后做（强于引荐）。

“超强引荐”指阻挠（这里指两种新M-降糖本品）所随之而来的高风险和单单的差异性更加明确，明显反对处方（或不处方），在大多数意味着大多数病染上者均不会再考虑用以（或不用以）该阻挠。这时，药理学外目医生仅有即可简单介绍处方的借以、高风险和单单以及须知即可。仅有当药理学外目医生挖掘出一些类似情况，或病染上者都只提出一些理论上的顾虑时，毕竟不定案该引荐意愿。

“强于引荐”则指阻挠所随之而来的高风险和单单并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病染上者对终末期大肠病慢性静脉注射的生活状态都只拒绝接受，而对死亡的丰富性反而更加高。同时另一些病染上者则意味著。这种差异性被称为病染上者的价值观或一般来说。这时，即可要药理学外目医生将本品的高风险和单单信息实证地告知病染上者，使其在外目医生的导师下道德地做不符自己决定。这一每一次被称为医染上协力决断——外目医生在这一每一次之前除了高度重视病染上者的决断本身，务必要用心询问病染上者做这一决断的无论如何，确保病染上者做的决断充份道德，而非基于不充份信息或类似冲动。

SGLT-2 抗病毒和 GLP-1 蛋白质拮抗剂药理学应该用路径

2、药理学外目医生如何开展药理学决断 当药理学外目医生再考虑有否在男同志2M-白血病病染上者加添用SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白质拮抗剂之前的一种时——都只是当皮质醇掌控不佳，或病情用到波动时（如新临床了心肌梗死或挖掘出尿白蛋白质肠道部将提高或eGFR下降）——药理学外目医生应该充份再考虑开幕这两种本品的高风险和单单。单单总体： （1）SGLT-2抗病毒对病染上者所随之而来的单单最主要死亡、非丧命性脑出血、大肠衰竭（即可要静脉注射）、因心绞痛住院和严重高皮质醇的高风险降低，同时毕竟随之而来近2 kg的棒状运动速度下降。 （2）GLP-1蛋白质拮抗剂的单单与SGLT-2抗病毒近似于，但对心绞痛住院的必要措施较强于，而更加毕竟提高非丧命性卒之前的高风险，棒状运动速度寡于提高约1.5 kg，生活运动速度也有一定进一步提高。 耐用性总体： （1）SGLT-2抗病毒也毕竟导致生殖道感染者高风险成倍提高，成年生殖道感染者往往为龟头炎，而在异性恋为阴道炎。 药理学外目医生应该充份评估用以该本品后愈演愈烈生殖道感染者的高风险，并提前采取针对性措施。 例如保持每天不寡于1次的不会阴部洁净。 如果愈演愈烈疑似生殖道感染者的表现，不亚于，应该设法到公立医院就诊。 （2）用以SGLT-2抗病毒的病染上者也有较大的几部将愈演愈烈白血病高血压酸之前毒。 应该注意SGLT-2抗病毒相关的高血压或高血压酸之前毒，病染上者皮质醇往往无明显升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经设法处理，一般不不会遭受严重伤害。 但应该注意提醒病染上者因胃肠道癌症用到腹泻、呕吐等不适，或即可要术前禁食禁饮，则即可要根据情况再考虑有否即可暂停SGLT-2抗病毒的用以，或适当出现异常血清β羟丁酸或尿酮素质，不能因皮质醇不高而排除高血压的毕竟性。 一旦愈演愈烈血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病染上者基本的碳水化合功用营养。 但在再显然SGLT-2抗病毒相关高血压或高血压酸之前毒愈演愈烈高风险很低，且很寡遭受严重后果，因此对于大多数低高风险病染上者无即可提高SGLT-2抗病毒的用以。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2抗病毒毕竟遭受低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病染上者提高截肢的高风险，但在本并能引荐相关的系统口碑之前并未得到证实，现在尚不足以阻碍药理学决断。 （4）2M-白血病病染上者用以GLP-1蛋白质拮抗剂的主要顾虑为愈演愈烈不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白质拮抗剂相关胃肠道不良反应该毕竟通过提高进食，进而改善病染上者减重和降糖的疗效，但药理学外目医生在消除病染上者对处方后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍应该重视阻碍病染上者生活运动速度的胃肠道不良反应该，这些不适对于部分病染上者毕竟遭受比白血病本身更加大的痛苦。 （5）并能引荐之前GLP-1蛋白质拮抗剂的引荐位置略极低SGLT-2抗病毒的 一个最重要原因是由于麻醉所致的用以负担。 本并能引荐在平衡高风险和单单时主要是基于现在最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白质拮抗剂开展的。 每周1次麻醉不会可显著提高2M-白血病病染上者对麻醉制剂的反感。 当然，这些再考虑在病染上者之前存在高度异质性，具棒状决断时应该在充份了解病染上者的想法后先是做决断。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1蛋白质拮抗剂毕竟与蛋白质酶腺炎、蛋白质酶腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的高风险提高有关，但这些不良事件愈演愈烈部将很低，且未被高运动速度系统口碑证实。 3、如何用以并能引荐

并能引荐的的网站国际版针对药理学外目医生不仅有备有了可视化总结应用软件（visual summary），还备有了用以医染上协力决断的MATCH-IT交互应用软件（）。药理学外目医生在只好向病染上者引荐SGLT-2抗病毒或GLP-1蛋白质拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互应用软件并能检索Guide引荐意愿及其依据。这些应用软件抽象表达方式，药理学外目医生用以时无需像读功用现代Guide一样，即可要把具棒状的引荐内容及病染上者潜在的高风险和单单烂熟于心，而后再开展药理学系统化。这些应用软件都只适合为生非白血病专目的医目外目医生和除此以外内目外目医生。

当药理学外目医生在科室或疗养院接诊某一病染上者时，首先确定目标这群人分类，随后定位到完全相同该的引荐条目。药理学外目医生可以并能读功用针对该病染上者的引荐意愿，如即可要开展医染上协力决断可以页面下面的事实数据资料（evidence profiles），发送给用以或用以这两种本品之一所完全相同该量化的高风险和单单。随后的个棒状化再考虑（individual consideration）之前最主要了关键系统化通则（practice issue），指出药理学外目医生在用以之前的具棒状须知和用以小熟练。如希望通过该并能引荐开展医染上协力决断，还可以进一步页面的网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp平台开展Guide检索。该平台可以检索Guide摘录，其之前的研究工作事实（research evidence）应用软件可以备有明晰的事实数据资料。而决断辅助（decision aids）应用软件可以为了让病染上者更加快更加容易的理解其有否开幕本品所随之而来的高风险和单单，提高医染上沟通效能，使在科室诊间或疗养院床旁借助于白血病处方的医染上协力决断视作毕竟。

4、如何忽略高心血管血红素和皮质醇掌控 该并能引荐和近来多项药理学系统化Guide之前所换用的“基于素质线高风险的决断来进行”之前，高心血管血红素和皮质醇出现异常随之而来的为了让相当有限。在该并能引荐之前，皮质醇掌控不令人满意仅有作为心大肠癌症的可怕各种因素之一，用以划分无系统化高心血管及慢性大肠脏病病染上者的素质线高风险分类。那么，高心血管血红素和皮质醇掌控有否就不最重要了呢？这个情况要从两总体回答。 一总体，高心血管血红素“达标”（或称翻倍个棒状化掌控目标）作为白血病病人方案再考虑依据的地位毕竟被较发生波动了。高心血管血红素近来已视作白血病政府机构之前最稳固反应该皮质醇长期掌控的最重要替代起始站（surrogate outcome）。但替代起始站仍然不是病染上者最重要的起始站（patient-important outcome，PIO），仅有当忽视PIO才将不会运用替代起始站开展药理学决断。随着大量白血病全身性拮据研究工作（CVOT）结果的列入，SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂才有大量PIO的事实，且并不能挖掘出高心血管血红素或其他掌控指标对其疗效存在显著阻碍。因此，现在所换用的“基于素质线高风险”的病人意图在循证药理学上相比基于高心血管血红素的决断更加为可靠。如果从近代的眼光忽略白血病的出现异常指标，从过去的尿糖、才行皮质醇到现在的高心血管血红素，其药理学意义均带有阶段性。这些替代起始站的价值本身是药理学工作根据其与PIO的相关性赋予的，而随着人类对药理学和分子生功用学认识的随之助长，这些替代指标将随之子程序，直到PIO可以直接导师药理学决断。药理学外目医生和病染上者应该随时挖掘出自己2M-白血病的病人借以是通过针对性出血改善病染上者的生活运动速度，加长病染上者寿命，皮质醇掌控本身仅有是一种手段，而并非2M-白血病的病人借以。 另一总体，PIO为导向的药理学决断全面性可以让高心血管血红素退出近代舞台吗？答案看来有否定的。本并能引荐之前，仅有再显然全身性、脑血管、心绞痛和大肠脏等替代起始站，而并不能再显然白血病的神经伤害、眼底伤害、白血病相关感染者和白血病的急性出血。这些白血病出血的保健并非不最重要，但仍忽视一些PIO导向的事实，而在该并能引荐之前不能棒状现。再显然高心血管及慢性大肠脏病为白血病最最重要的癌症负担举例，在根据该并能引荐开幕或不开幕SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂后，仍即可安全检查高心血管血红素和皮质醇掌控情况，并则有其他药理学系统化Guide有否开幕其他降糖本品或蛋白质酶岛素。 5、其他处方须知 并能引荐还介绍了其他系统化通则（practice issue）。例如，用以SGLT-2抗病毒时可再考虑多饮水，以避免耳鸣和针对性脱水。根据美国政府饮品药品监督政府机构局（FDA）批准后规定，恩格列净不应该用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病染上者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应该用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病染上者。如病染上者才有大肠功能衰竭或已在接受静脉注射则不应该继续用以SGLT-2抗病毒。GLP-1蛋白质拮抗剂应该注意在30 ℃叮嘱注意环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应该在25 ℃叮嘱注意保存）。 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂单独用以均不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇高风险的本品（如蛋白质酶岛素或磺脲类）联用时毕竟不会有低皮质醇高风险。因此，在皮质醇达标或接近达标的2M-白血病病染上者之前开幕两种本品之一，则应该注意将有潜在低皮质醇高风险本品的剂量提高20%~50%，或转化为相对低超强度的病人。 6、总结 SGLT-2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂可以有效降低男同志2M-白血病病染上者的高心血管及慢性大肠脏病高风险，但也存在潜在的高风险和处方负担。药理学外目医生应该充份再考虑病染上者的实际情况及理论上一般来说，协力拟订不符病染上者的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2抗病毒和GLP-1蛋白质拮抗剂病人男同志2M-白血病的药理学系统化Guide》BMJ并能引荐为现状医目外目医生在药理学系统化之前选用这两种本品备有则有，并可作为医染上协力决断的辅助应用软件。

医学专家则有

李舍予，药理学博士，浙江大学华西公立医院肾上腺代谢目大学教授，硕士班毕业生他的学生。重庆市法学和技术优秀教师后备接班人（第十三批），浙江大学华西公立医院之前国循证药理学之前心循证口碑与并能Guide研究工作室副院长/之前国MAGIC之前心执行组长，之前华白血病学不会肥胖与白血病学组委员长，重庆市针对性药理学不会肾上腺代谢性癌症根除分不会副院长委员长，重庆市药理学不会心身药理学专委不会委员长，重庆市护士联合不会肾上腺代谢目护士分不会秘书，重庆市医促不会甲状腺及甲状旁腺癌症专委不会副会长，重庆市医促不会白血病及代谢性癌症专委不会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称季刊副理事长，《之前国医目药理学》杂志中学生副理事长，Diabetes Care，Diabetes等80余种之前英文名称季刊审稿人。主持重大项目、重庆市目技厅目研课题等多个目研项目，作为第一创作者或无线电通信创作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊登载论文数十篇，曾作为药理学主席牵头拟订亚太地区白血病药理学系统化Guide。

-end-

出国际版人 | 张小龙