新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

大同，李舍予.BMJ较慢提拔《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子低剂量化疗成人2改进型高心血管的针灸方法论简介》解读［J］. 中的国眼科药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

该单位：重庆大学华西所医院

通信笔记：李舍予，副教授，研究生学术毕业生导师

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持续发展，钠-葡萄糖来与转运受体2（SGLT-2）类似物和受体酶高浓度素样肽-1（GLP-1）细胞因子低剂量作为两种新改进型降糖抗生素，被多项大样本高质量随机对照试验证实其分立于降糖作用的高心血管及消化道脏保护作用。在此历史背景下，BMJ杂志社、International简介实施部门MAGIC确凿证据生态系统非营利组织（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学华西所医院一同发起针对全球2改进型高心血管病变的《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子低剂量化疗成人2改进型高心血管的针灸方法论简介》（以下前身较慢提拔）实施。该简介依据BMJ较慢提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和新标准化流程，以病变商业价值为简介出发点，与会来自全球十余个东欧国家内分泌、消化道内、眼科药学、老年药学等针灸药学药学专家和方法医学家编制针灸原因拟定诊疗战略，并与International顶级确凿证据合成他的团队搜集最佳循证药学确凿证据。该简介的相对于可视化的确凿证据和提拔看出物件为针灸方法论中的的医患上协力管理者包括了意味著，而这些物件和贴只能有针灸的管理者模式布意味著对必将眼科内科医生的2改进型高心血管诊疗包括本土化的希望。

1、较慢提拔对SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量用于的建议

本较慢提拔原则上于针灸内科医生接诊成人2改进型高心血管病变时，回避应该启用SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量的针灸场面。在较慢提拔中的，这两种抗生素的回避取而代之依赖于浓度或淀粉酶三价高水平，而在于两条线高心血管及消化道脏结核病可能会，根据病变5年左右起因高心血管、消化道脏结核病及被害可能会完成预见，再进一步判断服药。较慢提拔之外强调，应将优先转用经本地参照资料验证的满足针灸需要的2改进型高心血管可能会预见模改进型完成两条线可能会评估（例如必将可参照China-PAR模改进型）。而当没有适合的可能会预见模改进型或模改进型不可用（如China-PAR模改进型计算较为复杂，如无物件希望很难在病房场面采用）时，较慢提拔根据针灸内科医生习惯，实施了简化版可能会分层。

无为基础冠心病及慢病态糖大便病，且心消化道小心各种因素较少（不多于3个）

无为基础冠心病及慢病态糖大便病，且心消化道小心各种因素较多（3个以上）

已病症为基础冠心病（只能限于冠心病或馀中的），且无慢病态糖大便病〔只能限于估算原发病态滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便脂质肠道赴援≥30 mg/24 h或大便脂质肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病症慢病态糖大便病，且无冠心病

同时病症冠心病和慢病态糖大便病

心消化道小心各种因素只能限于老年人（年龄>60岁）、男病态、高危族印度人（亚印度人、非洲印度人和巴伦西亚印度人）、高心血管或消化道脏结核病家族史、即将过量、血脂异常、浓度操控不即使如此及心血管操控不即使如此。其中的血脂、浓度和心血管操控不即使如此可参照如下新标准：总钙≥5.2 mmol/L或高密度脂受体钙（HDL-C）6.5%为浓度操控不即使如此，而心血管>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为心血管操控不即使如此。

较慢提拔对于无为基础冠心病及慢病态糖大便病的2改进型高心血管病变根据应该多于3个心消化道结核病小心各种因素完成划分：≤3个心消化道小心各种因素的第三组倾向于那些具有最低心消化道可能会的2改进型高心血管病变，而>3个小心各种因素的第三组格外倾向于那些心消化道可能会高于最低可能会，却低于心消化道结核病二级持续病态的病变。

在确认人群后，较慢提拔分别给出5条提拔发表意见：

在无为基础冠心病及慢病态糖大便病且心消化道小心各种因素较少的2改进型高心血管病变中的，在回避应该加用SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子低剂量时，应将与病变确实发表意见其可能会和讨价还价，但不除此以外提拔SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子低剂量（较弱提拔）。

在无为基础冠心病及慢病态糖大便病且心消化道小心各种因素较多的2改进型高心血管病变中的，应将与病变确实发表意见可能会和讨价还价，提拔回避用于SGLT-2类似物（较弱提拔），而不除此以外提拔GLP-1细胞因子低剂量（较弱提拔）。

在患上有高心血管或消化道脏为基础结核病之一（而非同时患上冠心病或慢病态糖大便病）的病变中的，应将与病变确实发表意见可能会和讨价还价，提拔回避用于SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子低剂量之一（较弱提拔）。

在同时患上有高心血管及消化道脏为基础结核病的病变中的，除此以外提拔SGLT-2类似物（强提拔），在与病变确实发表意见可能会和讨价还价后，也可提拔回避用于GLP-1细胞因子低剂量（较弱提拔）。

当病变需要在SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量密切关系做出回避时，回避到GLP-1细胞因子低剂量的可能会及讨价还价，之外是其给病变所带来的用于负担（目前必将主要医保换到区域的GLP-1细胞因子低剂量多为每日1~2次皮下注射），格外倾向于用于SGLT-2类似物，但该决定同样需要在与病变确实发表意见可能会和讨价还价后做出（较弱提拔）。

“强提拔”所指制裁（这里所指两种新改进型降糖抗生素）所带来的可能会和讨价还价的关联较为确切，显着支持服药（或不服药），在大多数情况下大多数病变均会回避用于（或不用于）该制裁。这时，针灸内科医生只能需要简单介绍服药的最终要能、可能会和讨价还价以及概要即可。只能当针灸内科医生推断出一些特殊情况，或病变之外提出一些合理的顾虑时，意味著不采纳该提拔发表意见。

“较弱提拔”则所指制裁所带来的可能会和讨价还价并非十分确切，其衡量新标准因人而异。例如有些病变对终末期乳腺癌慢病态透析的生活正常之外不能接受，而对被害的丰富性反而格外高。同时另一些病变则相反。这种关联被称为病变的商业价值观或偏好。这时，需要针灸内科医生将抗生素的可能会和讨价还价的资讯客观地告诉他病变，使其在内科医生的所指导下形而上学地做出具备自己决定。这一过程被称为医患上协力管理者——内科医生在这一过程中的除了关注病变的管理者本身，务必要认真询问病变做出这一管理者的事实，确保病变做出的管理者确实形而上学，而非基于不确实的资讯或特殊意识。

SGLT-2 类似物和 GLP-1 细胞因子低剂量针灸应将用路径

2、针灸内科医生如何完成针灸管理者 当针灸内科医生回避应该在成人2改进型高心血管病变中的加用SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子低剂量中的的一种时——之外是当浓度操控不佳，或病情注意到波动时（如新病症了冠心病或推断出大便脂质肠道赴援缩减或eGFR降低）——针灸内科医生应将确实回避启用这两种抗生素的可能会和讨价还价。讨价还价不足之处： （1）SGLT-2类似物对病变所带来的讨价还价只能限于被害、非丧命病态冠心病、消化道衰竭（需要透析）、因心绞痛中风和严重高浓度的可能会降低，同时意味著带来只能有2 kg的体质量降低。 （2）GLP-1细胞因子低剂量的讨价还价与SGLT-2类似物相似，但对心绞痛中风的保护较较弱，而格外意味著减少非丧命病态馀中的的可能会，体质量平均减少大约1.5 kg，生活质量也有一定强化。 可用病态不足之处： （1）SGLT-2类似物也意味著加剧生殖道受到感染可能会成倍缩减，男病态生殖道受到感染并不一定为龟头炎，而在女病态为阴道炎。 针灸内科医生应将确实评估用于该抗生素后起因生殖道受到感染的可能会，并提前采取持续病态措施。 例如保持每天不少于1次的会阴部清洁。 如果起因疑似生殖道受到感染的表现，不可忽视，应将及时到所医院就诊。 （2）用于SGLT-2类似物的病变也有很小的几赴援起因高心血管结节病酸中的毒。 应将注意SGLT-2类似物相关的结节病或结节病酸中的毒，病变浓度并不一定无显着升高（随机浓度<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会带来严重损害。 但应将注意提醒病变因胃肠道结核病注意到腹泻、呕吐等不适，或需要术前禁食禁饮，则需要根据情况回避应该需要暂停SGLT-2类似物的用于，或适当风险评估血清β羟丁酸或大便酮高水平，不能因浓度不高而排除结节病的意味著病态。 一旦起因血酮或大便酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在回避到SGLT-2类似物相关结节病或结节病酸中的毒起因可能会很低，且很少带来严重后果，因此对于大多数低可能会病变无需要减少SGLT-2类似物的用于。 （3）另外一些学术研究曾报告SGLT-2类似物意味著带来低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变缩减截肢的可能会，但在本较慢提拔相关的系统评价中的并未得到证实，目前尚不足以阻碍针灸管理者。 （4）2改进型高心血管病变用于GLP-1细胞因子低剂量的主要顾虑为起因不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1细胞因子低剂量相关胃肠道不良反应将意味著通过减少进食，进而优化病变减重和降糖的疗效，但针灸内科医生在消除病变对服药后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应将重视阻碍病变生活质量的胃肠道不良反应将，这些不适对于部分病变意味著带来比高心血管本身格外大的痛苦。 （5）较慢提拔中的GLP-1细胞因子低剂量的提拔位置略低于SGLT-2类似物的 一个举足轻重原因是由于皮下注射所致的用于负担。 本较慢提拔在平衡可能会和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1细胞因子低剂量完成的。 每周1次皮下注射会可显著减少2改进型高心血管病变对皮下注射制剂的反感。 当然，这些回避在病变中的依赖于相对于异质病态，具体管理者时应将在确实了解病变的想法后一同做出管理者。 （6）以往学术研究曾提出GLP-1细胞因子低剂量意味著与受体酶腺炎、受体酶腺癌、胆道结核病和病变滤泡细胞癌的可能会缩减有关，但这些不良事件起因赴援很低，且未被高质量系统评价证实。 3、如何用于较慢提拔

较慢提拔的网页版针对针灸内科医生不只能包括了可视化总结物件（visual summary），还包括了用于医患上协力管理者的MATCH-IT交互物件（）。针灸内科医生在打算向病变提拔SGLT-2类似物或GLP-1细胞因子低剂量时，可以通过MATCH-IT交互物件较慢查询简介提拔发表意见及其依据。这些物件直观易懂，针灸内科医生用于时不必像阅读传统简介一样，需要把具体的提拔内容及病变潜在的可能会和讨价还价烂熟于心，而后再完成针灸方法论。这些物件之外适合从事非高心血管专科的眼科内科医生和普通内科内科医生。

当针灸内科医生在病房或病院接诊某一病变时，首先确定要能人群类群，随后定位到对应将的提拔条目。针灸内科医生可以较慢阅读针对该病变的提拔发表意见，如需要完成医患上协力管理者可以点击下面的确凿证据参照资料（evidence profiles），查阅用于或用于这两种抗生素之一所对应将量化的可能会和讨价还价。随后的理论化回避（individual consideration）中的只能限于了关键因素方法论要点（practice issue），所指出针灸内科医生在用于中的的具体概要和用于小技巧。如希望通过该较慢提拔完成医患上协力管理者，还可以再进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp模拟器完成简介查询。该模拟器可以查询简介全文，其中的的学术研究确凿证据（research evidence）物件可以包括完整的确凿证据参照资料。而管理者辅助（decision aids）物件可以希望病变格外快格外容易的思考其应该启服抗生素所带来的可能会和讨价还价，缩减医患上沟通安定病态，使在病房诊间或病院床旁实现高心血管服药的医患上协力管理者带入意味著。

4、如何看待淀粉酶三价和浓度操控 该较慢提拔和持续发展多项针灸方法论简介中的所采用的“基于两条线可能会的管理者模式”中的，淀粉酶三价和浓度风险评估带来的希望非常有限。在该较慢提拔中的，浓度操控不满意只能作为心消化道结核病的小心各种因素之一，用于划分无为基础冠心病及慢病态糖大便病病变的两条线可能会类群。那么，淀粉酶三价和浓度操控应该就不举足轻重了呢？这个原因要从两不足之处回答。 一不足之处，淀粉酶三价“达标”（或称达到理论化操控要能）作为高心血管化疗方案回避依据的威信似乎被较弱化了。淀粉酶三价持续发展已带入高心血管管理中的最安定反应将浓度长期操控的举足轻重替代往南（surrogate outcome）。但替代往南仍然不是病变举足轻重的往南（patient-important outcome，PIO），只能当忽视PIO时才会利用替代往南完成针灸管理者。随着大量高心血管高心血管状况不佳学术研究（CVOT）结果的出炉，SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量早大量PIO的确凿证据，且并没有推断出淀粉酶三价或其他操控所指标对其疗效依赖于显著阻碍。因此，目前所采用的“基于两条线可能会”的化疗战略在循证药学上相比基于淀粉酶三价的管理者格外为有用。如果从历史的自认看待高心血管的风险评估所指标，从过去的大便糖、才行浓度到现在的淀粉酶三价，其针灸意义均具有现阶段。这些替代往南的商业价值本身是药学学术研究根据其与PIO的相关病态赋予的，而随着人类文明对药学和生物学重新认识的不停加深，这些替代所指标将不停正则表达式，直到PIO可以必要所指导针灸管理者。针灸内科医生和病变应将随时推断出自己2改进型高心血管的化疗最终要能是通过持续病态并发症优化病变的生活质量，延长病变寿命，浓度操控本身只能是一种手段，而并非2改进型高心血管的化疗最终要能。 另一不足之处，PIO为取向的针灸管理者现阶段可以让淀粉酶三价退出历史舞台吗？答案似乎应该定的。本较慢提拔中的，只能回避到高心血管、脑血管、心绞痛和消化道脏等替代往南，而并没有回避到高心血管的神经损害、眼底损害、高心血管相关受到感染和高心血管的急病态并发症。这些高心血管并发症的防疫并非不举足轻重，但仍忽视一些PIO取向的确凿证据，而在该较慢提拔中的能够说明了。回避到冠心病及慢病态糖大便病为高心血管不可或缺的结核病负担来源，在根据该较慢提拔启用或不启用SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量后，仍需要检查淀粉酶三价和浓度操控情况，并参照其他针灸方法论简介应该启用其他降糖抗生素或受体酶岛素。 5、其他服药概要 较慢提拔还介绍了其他方法论要点（practice issue）。例如，用于SGLT-2类似物时可回避多饮水，以避免口干和持续病态脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批订明，恩格列净不应将用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应将用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变早消化道功能衰竭或已在接受透析则不应将继续用于SGLT-2类似物。GLP-1细胞因子低剂量应将注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应将在25 ℃以下保存）。 SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量单独用于均不引起低浓度，但如与其他依赖于低浓度可能会的抗生素（如受体酶岛素或磺脲类）联用时意味著会有低浓度可能会。因此，在浓度达标或接只能有达标的2改进型高心血管病变中的启用两种抗生素之一，则应将注意将有潜在低浓度可能会抗生素的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2类似物和GLP-1细胞因子低剂量可以有效降低成人2改进型高心血管病变的冠心病及慢病态糖大便病可能会，但也依赖于潜在的可能会和服药负担。针灸内科医生应将确实回避病变的实际情况及合理偏好，协力实施具备病变的个病态化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2类似物和GLP-1细胞因子低剂量化疗成人2改进型高心血管的针灸方法论简介》BMJ较慢提拔为必将眼科内科医生在针灸方法论中的转用这两种抗生素包括参照，并可作为医患上协力管理者的辅助物件。

药学专家简介

李舍予，药学博士，重庆大学华西所医院内分泌代谢科副教授，研究生学术毕业生导师。乐山市学术和技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学华西所医院中的国循证药学中的心循证评价与较慢简介学术研究室副局长/中的国MAGIC中的心执行主管，中的华高心血管学会体重缩减与高心血管学组委员长，乐山市持续病态药学会内分泌代谢病态结核病防控分会副局长委员长，乐山市药学会心身药学专委会委员长，乐山市医师联合会内分泌代谢科医师分会秘书，乐山市医促会病变及甲状旁腺结核病专委会中央委员长，乐山市医促会高心血管及代谢病态结核病专委会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文名称学术刊物副所长，《中的国眼科药学》杂志青年人副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种中的英文名称学术刊物审稿人。节目主持东欧国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一笔记或通信笔记在BMJ、Diabetes Care等国内外学术刊物发表论文数十篇，曾作为针灸主席其下属实施International高心血管针灸方法论简介。

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总编 | 张小龙